Recomendaciones de la Sociedad Española de dolor para el uso de opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico

Unidad de Dolor Crónico
Hospital de Cabueñes, Gijón

Habida cuenta del uso indiscriminado y a veces mal llevado tanto por parte de los pacientes como de los propios profesionales de la salud del uso de los analgésicos en general, la Sociedad Española del Dolor (SED) ha dictado unas recomendaciones para el uso adecuado de los mismos:

Recomendación firme: procedimiento a aplicar siempre, que goza de total aceptación y con fuerte evidencia.

Muy recomendable: procedimiento que suele ser beneficioso, apoyado por la práctica generalizada, con evidencia moderada.

Recomendación reservada: uso en casos concretos e individuales. Útil en determinadas circunstancias, no generalizadas. Escasos niveles de evidencia clínica.

No recomendable: procedimiento que no tiene demostración de utilidad, no avalados por la clínica y sin evidencias que demuestren su utilidad.

1.- FASE PREVIA DEL TRATAMIENTO:

• a.- Historial clinico y exploración física: investigación de la causa del dolor. Reconsiderar el tratamiento de la causa. Individualizar la dosis teniendo en cuenta la patología y el tipo de dolor. Contraindicar el tratamiento en el dolor psicógeno y no usarlo como primera elección en el neuropático. Identificar las condiciones clínicas para el tratamiento. Valorar el riesgo vital. Solicitar analítica para sustancias tóxicas. Revisar los tratamientos previos, el grado de incumplimiento, infradosis y otras alternativas.
• b.- Valoración del dolor: evaluar la intensidad de dolor y su cronología. No usar analgésicos potentes en dolores leves, adecuando al mismo tiempo las dosis al ritmo del dolor. Evaluar la localización, duración, características sensoriales, factores agravantes y expectativas reales de control. Establecer un consenso médico con paciente y familia sobre la pauta, dosis, ritmo, aumento o disminución, limitaciones, techos terapéuticos y beneficios reales.
• c.- Valoración de la situación psico-social y física: valoración de la función cognitiva del paciente, no usando medicación potencialmente depresiva para pacientes con deterioro cognitivo grave o que pueda empeorar. Evaluación del estrés emocional, puesto y tipo de trabajo, tareas domésticas, sueño, estado funcional y sexual.
  Reconsiderar siempre en cada caso el riego/beneficio/calidad de vida.
• d.- Contraindicaciones: alergias a la medicación establecida, historial de adiciones (derivarlos a centros de toxicomanías), valorar antes de dar la inestabilidad psiquiátrica y si precisa derivarlos al psiquiatra.
• e.- Obtención del consentimiento informado: informar al paciente y orientarlo hacia sus responsabilidades, debiendo seguir estrictamente las indicaciones. No usar la medicación si se toma alcohol, se conduce, se usa maquinaria pesada o de riesgo.
  Información del paciente de los riesgos que puede presentar los medicamentos.
• f.- Derivación del paciente: derivarlo a las unidades de dolor.

2.- FASE DE INICIO DEL TRATAMIENTO:

Elegir el opioide junto a la vía de administración que mas alivio dote con los mínimos efectos secundarios.

Utilizar de primera elección las vías oral o transdérmica, titulando las dosis diarias. Una vez titulado pasar a medicamentos de liberación controlada, a la dosis mínima posible. Evaluar siempre las funciones renal o hepática para ajustar dosis.

Explicar a los pacientes como deben tomarse los medicamentos y cuando deben o pueden partirse o machacarse.

Prevenir e informar de las contraindicaciones más usuales.

3.- FASE DE TITULACIÓN DE LAS DOSIS:

Ajustar las dosis mínimas que produzcan efecto beneficioso y analgésico suficiente.

Se incrementará la dosis cuando la analgesia no sea suficiente (valorando por el médico la escala analgésica usada previamente). El aumento de la dosis debe ser un mínimo del 25% la dosis inicial.

Realizar rotación de opioides, tanto en dolor controlado o cuándo existan efectos adversos o intolerables.

Indicar siempre otro medicamento como medicación de rescate, que puede o no ser otro opioide.

4.- FASE DE MANTENIMIENTO:

• a.- Vigilancia del tratamiento: Revisar al paciente siempre por el mismo equipo médico. En cada revisión se realizará evaluación del resultado analgésico, manteniendo las dosis adecuadas para el alivio del dolor, mejora de la funcionalidad y buena tolerancia.
  Hacer notar los cambios de comportamiento del paciente y de la medicación y la interacción con otros otros medicamentos antibioticos. Anotar la tolerancia, número de rescates diarios y dosis de las mismas, para incremento de dosis diarias del opioide.
• b.- Registro en la historia clínica:Todos los datos deben figuran en la historia clínica del paciente.
  Se anotará así mismo el medicamento usado, dosis, distribución diaria, grado de cumplimiento y efectos secundarios, y tratamiento aplicado.
• c.- Valoración y seguimiento de los efectos adversos:La aparición de los mismos puede obligar a modificar el tratamiento.
  Se investigará la aparición de estreñimiento, nauseas, vómitos, cefaleas, dispepsia, disfunción sexual. Si los efectos son indeseables, se debe disminuir dosis.
• d.- Grado de cumplimiento: De acuerdo a las indicaciones del paciente se anotará en grado de cumplimiento del tratamiento, uso adecuado o inadecuado, conductas aberrantes o si acudió a otros servicios médicos (urgencias u otros especialistas) en demanda de tratamiento.

5.- INDICACIONES Y MODO DE SUPRIMIR LA MEDICACIÓN:

La medicación se suprimirá por el médico si existe falta de eficacia analgésica suficiente como para mantener el tratamiento, a petición del paciente o presencia de efectos secundarios insoportables.

Cuánto mayor sea el tiempo de tratamiento, más lenta será la suspensión del mismo.

Se recomienda disminuir dosis entre el 20% y el 50% semanalmente de la dosis prescrita, retirando la medicación de larga duración y proporcionando siempre apoyo psicológico si se cree necesario.