Fractura por fragilidad del hueso: la consecuencia más importante de la osteoporosis

Dr. Luis R. Arboleya
Reumatólogo Hospital Cabueñes. Gijón.

INTRODUCCIÓN

La disminución de la masa ósea no provoca ningún síntoma, por si misma. Las fracturas son la única consecuencia clínica de la Osteoporosis y se producen por fragilidad de los huesos, si exceptuamos la pérdida prematura de dientes, un aspecto controvertido y no confirmado hasta el momento. La Osteoporosis es una enfermedad generalizada del tejido óseo y, por tanto, las fracturas pueden ocurrir en cualquier localización, aunque las más frecuentes afectan a tres regiones: cuello del fémur, antebrazo y columna vertebral. Aproximadamente un 40% de las mujeres occidentales sufrirán, al menos, una fractura osteoporótica después de los 50 años. Debido a que la masa ósea disminuye con la edad, la incidencia de fracturas aumenta exponencialmente y llega a ser un problema verdaderamente alarmante en la población senil, un sector demográfico en clara tendencia ascendente.
La fractura de cadera (FC) es la consecuencia más devastadora de la Osteoporosis en términos de morbilidad, mortalidad y repercusión socio-económica. Aproximadamente, un 50-70% de los 14.000 millones de dólares que cuesta la OP en Estados Unidos están relacionados con la FC. Sin embargo, la FC no es la única complicación de la OP. Otras fracturas periféricas están relacionadas con la fragilidad osteoporótica y también las fracturas vertebrales, las cuales un tanto infravaloradas en la pasada década, han cobrado en los últimos años un papel más relevante al constatarse su indudable impacto en la calidad de vida relacionada con la salud y al quedar consolidadas como el parámetro más relevante en los estudios de eficacia de los diferentes tratamientos.

FRACTURAS DE LOS HUESOS PERIFÉRICOS

En los huesos largos la pérdida ósea se manifiesta por adelgazamiento de la cortical (la parte externa del hueso). En la pelvis y en el extremo superior del fémur se observa, además, una disminución de la cantidad de hueso trabecular (la parte interna del hueso, que contiene lo que vulgarmente se denomina "la caña") Estas fracturas son más frecuentes en la mujer que en el hombre, pero la frecuencia relativa depende del tipo de fractura. Las del extremo superior del fémur son de dos a tres veces más frecuentes en la mujer y las del antebrazo, húmero y pelvis lo son ocho o diez veces más.

Fracturas proximales del fémur (también llamadas Fracturas de cadera)

Se estima que la disminución de la masa ósea se asocia con mas del 90% de fracturas de fémur. A partir de los 50 años la incidencia de tales fracturas aumenta de forma exponencial. En el conocido estudio Framingham, realizado en Estados Unidos, el promedio de edad de la primera fractura fue de 75 anos, unos 30 años después de la menopausia. En este mismo estudio se observó que la edad de la menopausia entre las mujeres que sufrieron una fractura no fue más precoz que en las que no la sufrieron. Más del 90% de las fracturas ocurren después de los 70 años. Cada año mas de 250.000 mujeres tienen fractura de cadera en USA. El riesgo durante la vida restante en mujeres de 50 años es del 15% en la mujer blanca y del 5% en el hombre. Las personas con fractura de fémur ocupan alrededor del 20% de las camas hospitalarias. Las consecuencias de las fracturas de cadera son, a menudo, graves y requieren de 2 a 3 semanas de hospitalización, aumentan el riesgo de muerte y en muchos casos se pierde la independencia funcional. En el primer año, y sobre todo en los primeros cuatro meses que siguen a la fractura, la mortalidad es 12 a 20% más alta que en personas de edad similar y del mismo sexo sin fracturas, con una mortalidad global variable entre el 25% al 35% de los fracturados en un plazo inferior a los dos años. En un estudio realizado en la ciudad de Dubbo (Australia) se observó que la razón de mortalidad estandarizada por edad en mujeres de más de 60 años fue de 2.18 para fracturas de fémur proximal (es decir mas del doble de riesgo que el resto de la población). En hombres la mortalidad era incluso superior. La esperanza de vida también se reduce considerablemente: los años de vida perdidos en el grupo de 60-70 años que padecen una FC se sitúan entre 6 y 12.

El 27 % de los operados por FC mueren en los tres meses que sigue a la intervención, siendo los siguientes tres meses un periodo crítico en la evolución del resto. El riesgo de muerte es mayor a medida que la edad es más avanzada, en casos de enfermedad preexistente, de incapacidad previa a la fractura y en ancianos internados. En casi la mitad de los intervenidos hay alguna complicación; las más frecuentes son infecciones del tracto urinario, accidentes cardiovasculares y otras infecciones, y entre las causas de muerte destacan el deterioro del estado general, los accidentes vasculares cerebrales y las embolias. Los que sobreviven, a menudo, quedan con incapacidad permanente y dependencia; un tercio son completamente dependiente. La rehabilitación es poco eficaz. Muchos de los afectados por fractura de cadera presentan úlceras por decúbito.
En Barcelona se realizó un estudio sobre los costes de estas fracturas; en 1984 su número se estimó en 1358 y el coste global en 660 millones de pesetas; extrapolando estas cifras a toda España, el número de fracturas debió ser de unas 30.000 y su coste global, por alteraciones en la fase aguda, de 16.000 millones de pesetas. Otros estudios posteriores, han cifrado el coste medio por episodio agudo en torno al millón de pesetas, con un número total de 24.000 FC anuales atribuibles a OP. Se considera que el coste de los cuidados del episodio agudo es un tercio de la repercusión económica total de la FC. Si a esto añadimos que las FC suponen solamente un 50-70 % de los costes totales de la GP, tendríamos un coste total en España situado entre los 100.000 Y los 150.000 millones de pesetas anuales.
El riesgo de FC se relaciona con disminución de la masa ósea pero también con otros factores independientes, como el lugar de impacto del traumatismo y la masa corporal. Es muy interesante el hecho de que el efecto protector del índice de masa corporal elevado no se mantiene en las fracturas en otras localizaciones, con lo que probablemente, la mayor parte de esta acción sea debida a factores locales (depósito aumentado de grasa en la región de la cadera) y no a la intervención del tejido adiposo en el metabolismo de los estrógenos, como se creía previamente. Un ensayo clínico mostró que la utilización de protectores externos reducía en un 50 % el riesgo relativo de FC. Es poco probable que podamos utilizar esta estrategia en la práctica, pero ambos estudios demuestran que prestar atención a factores ajenos a la masa ósea, puede ser, al menos, tan importante como el tratamiento farmacológico.
Los niveles medios de vitamina D están descendidos en los pacientes con FC, en comparación con controles de la misma edad y sexo. Por esta razón el aporte de suplementos farmacológicos de vitamina D a los ancianos es una estrategia segura y muy eficaz en la prevención de las fracturas osteoproróticas.

Otras fracturas períféricas
Las tres cuartas partes de las fracturas de Calles (muñeca) se relacionan con la disminución de la masa ósea y alcanzan su máxima incidencia inmediatamente después de la menopausia; a partir de los 55 años la incidencia se estabiliza. El riesgo de que durante el tiempo de vida una mujer sufra una fractura de este tipo es de alrededor del 15%, y algo más del 2% en el hombre. Son mucho menos graves e invalidantes que las fracturas de fémur, rara vez requieren hospitalización y no se asocian con incremento de la mortalidad. Sin embargo, obligan a llevar una inmovilización con yeso durante 4 a 6 semanas y en algunas personas persisten el dolor y la rigidez durante algún tiempo, pudiendo quedar una deformación permanente de la muñeca. Un 30 % de los pacientes sufrirán una Distrofia simpático refleja que, con frecuencia, es rebelde a los tratamientos habituales y puede conducir a un estado de dolor crónico que repercutirá en la calidad de vida a medio plazo.
Las fracturas de otros huesos son mucho menos frecuentes y su trascendencia socioeconómica es más discreta que la de la FC y vertebral, por lo que no nos extenderemos sobre ellas.

FRACTURAS VERTEBRALES (FV)
La incidencia de fracturas vertebrales clínicamente diagnosticadas (representan entre un tercio y la mitad de todas las FV, ya que el resto son asintomáticas y muchas no se diagnostican) se incrementa ,a partir de los 50 años hasta valores muy elevados a los 85, multiplicándose por 20 entre los 60 y 90 años, en la mujer y por 10 en el hombre, en el mismo tramo de edad. A los 85 años, más de la mitad de las mujeres están afectadas. El riesgo de padecer una FV a lo largo de la vida restante en una mujer blanca de 50 años es del 16% (clínica) y 35% (radiográfica). Se ha estimado que un tercio de estas fracturas son hospitalizadas mientras que otro tercio recibe atención médica, aunque la ausencia o escasez de manifestaciones clínicas en un número indeterminado de episodios, hace que no se disponga de datos verdaderamente fiables en este sentido. En cualquier caso y basándose en criterios radiográficos, en Inglaterra y Gales (5O millones de habitantes) se postula que se producirían entre 70.000 y 140.000 FV anuales, mientras que en Francia la cifra es mas modesta: 40.000-65.000 cada año. En Estados Unidos, se producirían, según estimaciones de Melton unas 538.000 FV cada año.
Teniendo en cuenta que el 90% de todas estas fracturas pueden ser atribuidas a la OP, podemos hacemos una idea de la enorme importancia socioeconómica de las mismas, habitualmente poco consideradas en comparación con la fractura de cadera, pero que indudablemente, ocasionan un considerable consumo de recursos y provocan una notable disminución de la calidad de vida que incide sobre el último tramo de la vida de nuestros mayores. Además, según datos recientes, la FV provoca un incremento de mortalidad estandarizada de 1.66, dato que demuestra (junto a los obtenidos en FC y en el total de fracturas no vertebrales) que la mortalidad asociada a la osteoporosis ha sido largamente infravalorada.
La presencia de una o más FV es un factor de riesgo de nuevas fracturas, vertebrales o en cualquier otra localización, independiente de la masa ósea, que puede ser utilizado para decidir una intervención terapéutica sin necesidad de realizar una densitometría. Por ejemplo, una fractura de muñeca duplica el riesgo de fractura de cadera y triplica el de FV. Una FV se asocia con un riesgo relativo de 5.4 (o sea, un riesgo de padecer una fractura superior a 5 veces), 2.8 y 1.9 de tener una nueva deformidad vertebral, una FC o una fractura no vertebral, respectivamente. Estos hechos demuestran que es aconsejable realizar radiografías de perfil de columna dorsal y lumbar cuando se sospecha osteoporosis (probablemente antes de la densitometría).
Durante muchos años, la FV osteoporótica se ha asociado erróneamente con un mínimo impacto funcional. Algunos autores han considerado que solamente las deformidades muy importantes provocaban una repercusión valorable sobre la calidad de vida. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que la presencia de dos o más fracturas en mujeres ancianas, alteraba de manera destacada la capacidad funcional, independientemente del grado de artrosis o de otros procesos regionales que pudieran coexistir. Los pacientes con FV tienen dolor crónico que se relaciona sobre todo con el número total de fracturas presentes, independientemente de si estas han provocado manifestaciones agudas o han sido asintomáticas. Las limitaciones causadas por la FV afectan a múltiples aspectos de la vida diaria (hacer camas, cocinar, limpiar la casa, conducir, ir a la compra, etc.), lo que se repercute notablemente en la calidad de vida del paciente. Estas limitaciones son especialmente problemáticas para los ancianos que viven solos, quienes con frecuencia, se ven obligados a residir en un centro asistencial al perder la independencia de la que gozaban antes de la FV.
Se estima que solamente producen síntomas agudos el 50% de las FV. En estos casos, se produce dolor localizado y muy incapacitante, que, en general, suele empeorar con la bipedestación y mejorar con el reposo. Puede durar hasta 4-6 meses, aunque con el tratamiento adecuado el periodo de dolor e incapacidad no suele superar las 4-6 semanas. Si pasado este periodo no se objetiva una tendencia a la mejoría clínica debemos descartar otras posibilidades diagnósticas (mieloma, Paget, artrosis, etc..). Superado el periodo de dolor agudo, es frecuente que los pacientes refieran dolor crónico más difuso, proporcional al numero de FV presentes y secundario al trastorno de la estática vertebral que padecen.
El incremento de la cifosis torácica y la pérdida o disminución de la curva lumbar provoca que la musculatura de la espalda deba soportar una reconfiguración de la postura, lo que conduce a una sobrecarga funcional que puede provocar dolor crónico. Muchos pacientes tendrán molestias el resto de su vida, difícilmente controlables con los fármacos disponibles y que, característicamente, aumentan con el incremento de la actividad física. Podemos constatar, además, que el dolor se suele localizar en localizaciones distintas a la FV radiográfica, lo que indica que su génesis es diferente de la del episodio agudo. Además, estos pacientes padecen, con frecuencia, otros procesos rnuscuoesqueléticos, como artrosis, hiperostosis, etc, lo que dificulta saber realmente cual es la causa del dolor y cual es la terapia adecuada.

Tratamiento de la fractura vertebral osteoporótica
El tratamiento de la FV es distinto según se trate de la fase aguda o crónica. Durante las 3 primeras semanas es necesario realizar reposo absoluto hasta que se consiga dar la vuelta en la cama fácilmente. Asociaremos analgésicos simples inicialmente y si no es suficiente podemos utilizar opioides. Es prudente asociar laxantes y dieta rica en residuos para evitar el estreñimiento. Con este tratamiento, en general, a los 4-8 días el paciente puede levantarse a un sillón brevemente varias veces al día, prescribiendo un corsé tóraco-Iumbar para usar durante la bipedestación. Si el paciente ha sido hospitalizado, podrá ser dado de alta a la semana del ingreso aproximadamente. Se aconseja caminar con el corsé durante 10 minutos unas 5-10 veces al día, acostándose posteriormente (se evitará la sedestaclón prolongada). El tiempo de marcha y sedestación irán aumentando de forma paulatina, hasta la curación de la fractura (aproximadamente a la 10^a semana). En la primera parte de este periodo (entre el comienzo de la 4^a semana y el final de la 6^a), podemos utilizar el método descrito por Frost en 1981 y revisado recientemente, que él mismo denomina Régimen de reposo horizontal intermitente: el paciente deberá acostarse durante 20 minutos cada 2 horas, durante el día. A partir de la 6^a semana, la actividad irá en aumento, pudiéndose retirar el corse entre la 7-9^a semanas. La retirada, siguiendo a Frost, deberá ser gradual: se retirará 3 horas antes de acostarse durante la primera semana, 6 horas durante la segunda y 9 horas durante la tercera. Al final del periodo, habitualmente entre la 10 y la 13 semana, el paciente podrá hacer vida normal. Es importante recordar, que el uso de analgésicos potentes puede provocar que el paciente realice ejercicios excesivos antes de tiempo que provoquen una recaída de los síntomas.
En algunos pacientes, sobre todo si el programa terapéutico descrito no es seguido adecuadamente, puede persistir el dolor mas allá de la décima semana. El dolor es generalmente mecánico, desapareciendo durante el reposo nocturno y reapareciendo al reiniciar la actividad al día siguiente. En estos casos, se deberá prescribir el régimen de reposo horizontal intermitente durante 10 semanas adicionales. En los pacientes en los que, tras realizar correctamente el tratamiento, no se obtenga un alivio de los síntomas se deberá realizar una reevaluación clínica para descartar otras causas de dolor vertebral. El tratamiento farmacológico deberá completarse con un programa de cinesiterapia progresiva, para evitar la cronificación de las molestias que suelen ser secundarias a las alteraciones estáticas. Asimismo, se deberá pautar tratamiento con fármacos inhibidores de la reabsorción (alendronato, risedronato) y suplementos de calcio y vitamina D.
Recientemente, ha cobrado interés una técnica quirúrgica denominada vertebroplastia percutánea. Se basa en la inserción de cemento óseo a través de un catéter guiado por TAC (scanner) y es una técnica que se practica ya en varios hospitales asturianos, con excelentes resultados a corto plazo (mejoría del dolor rebelde a otros tratamientos en el 90% de los casos). A pesar de que aun es prematuro recomendar esta forma de tratamiento a todos los pacientes, es posible que constituya una buena alternativa a tener en cuenta en FV muy dolorosas y discapacitantes que no respondan a los tratamientos para el dolor bien controlados por profesionales con experiencia.