Artritis psoriásica

Profesor Dr. Juan Carlos Torre Alonso
Universidad de Oviedo. Hospital Monte Naranco (SESPA). Oviedo.

1. Concepto

La artritis psoriásica se define como una artropatía inflamatoria que se manifiesta en pacientes con psoriasis y se caracteriza por la negatividad o ausencia del factor reumatoide. Este concepto actual de la enfermedad no se acepta hasta el año 1960 cuando la Asociación Americana de Reumatismo (ARA) clasifica la artritis psoriásica como una entidad clínica independiente y diferente de la artritis reumatoide.

2. Etiopatogenia

La etiopatogenia de la enfermedad solo es parcialmente conocida. Hay evidencias, no obstante, que implican a factores genético-hereditarios, medioambientales e inmunológicos, tanto en el desarrollo, como en la variada expresión de la enfermedad

Factores genético-hereditarios:

La herencia es un elemento de capital importancia y prueba de ello es la alta concordancia del psoriasis en gemelos monocigotos que llega a ser de un 73% frente a un 20% en gemelos heterocigotos. Recientes estudios inmunogenéticos confirman esta relación herencia-enfermedad. Hay una asociación de diversos alelos HLA ( B13, B17, B27, B38, B39, Cw6, Cw7, DR7 y DR4) tanto con la enfermedad cutánea como la articular. De todos estos determinantes parece que es el HLA Cw6 el principal alelo de predisposición psoriasiforme, mientras que el HLA-B27 define aquellos pacientes con psoriasis destinados a desarrollar artritis.

Factores ambientales:

La importancia que tienen los factores infecciosos en la patogenia de la enfermedad viene avalada por diferentes observaciones clínicas. Es clásica la asociación entre infecciones estreptocócicas del tracto respiratorio superior y los brotes de psoriasis guttata. Además, recientemente, se ha observado que la infección por ciertos virus provoca, en algunos pacientes, la aparición de psoriasis y de artritis psoriásica.

Factores inmunológicos:

La acumulación de linfocitos T activados en las placas psoriásicas de la epidermis y en la membrana sinovial así como la buena respuesta clínica a agentes terapéuticos que actúan directamente sobre estas células ( Ciclosporina A ) son evidencias que sugieren la importancia que tienen los linfocitos T en la patogénesis de la psoriasis y de la artritis psoriásica.

3 . Cuadro clínico

Manifestaciones dermatológicas.

La psoriasis cutánea es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la presencia de placas eritematosas, bien delimitadas, de forma variable y con una descamación plateada lustrosa característica. Cualquier variedad de psoriasis puede acompañar a la artritis y no existe relación entre la extensión, localización y gravedad de la afectación cutánea y las manifestaciones articulares. La psoriasis antecede cronológicamente a la artritis en la mayoría de los pacientes.

Manifestaciones músculo-esqueléticas.

La artritis psoriásica, habitualmente, se inicia de forma insidiosa con dolor nocturno y rigidez matutina, no obstante, en algunos pacientes el comienzo es agudo, pudiendo incluso, simular un ataque de gota o una artritis séptica. También puede presentarse como una tendinitis, aquílea la mayoría de las veces, o una dactilitis. La incidencia de la artritis psoriásica en hombres y mujeres es prácticamente la misma (relación hombre/mujer próxima a la unidad). La edad de inicio de la artritis se sitúa entorno a los 35-40 años, habitualmente dos décadas después del psoriasis.

Artritis periférica.

La mayoría de los pacientes presentan sinovitis periférica que puede ser de una o pocas articulaciones - mono u oligoartritis - o bien una poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones. La asimetría es una característica peculiar de la artritis psoriásica. Aunque cualquier articulación puede verse involucrada en el proceso inflamatorio el rasgo más distintivo y característico de la enfermedad es la artritis de las articulaciones interfalángicas distales. Algunos pacientes (menos de un 5%) presentan una artritis severa y destructiva - artritis mutilante - que afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies.

Dactilitis.

La dactilitis o dedo en salchicha, puede ser manifestación inicial y, a veces, única de la enfermedad, no obstante, en la mayoría de las ocasiones se asocia a sinovitis periférica.

Espondilitis.

Las manifestaciones axiales son el rasgo predominante en muchos pacientes (5%-50% de los casos) con artritis psoriásica. La espondilitis psoriásica recuerda a la espondilitis anquilosante aunque en la mayoría de los pacientes se asocia con sinovitis periférica.

Entesitis.

La entesitis calcánea es la más habitual y, además, en el 4% de los casos, es la manifestación inicial de la enfermedad pudiendo preceder en varios años al resto de las manifestaciones clínicas. Algunos pacientes pueden tener, además, manifestaciones extra-articulares como a uveítis.

4.- Diagnóstico

No existen criterios diagnósticos adecuados y, por tanto, la experiencia clínica es fundamental para realizar el diagnóstico de artritis psoriásica. Los datos de laboratorio y las técnicas de imagen ayudan, en algunas ocasiones, al diagnóstico.

5.- Tratamiento

Las decisiones terapéuticas en la artritis psoriásica están condicionadas por las características clínicas de la enfermedad articular y las manifestaciones cutáneas del psoriasis.

Los antiinflamatorios no esteroideos, los corticoides y los fármacos modificadores de la enfermedad (metotrexato, leflunomida o sulfasalacina) son las opciones terapéuticas más habituales. Algunos pacientes, con formas agresivas y mala respuesta a los fármacos citados, precisan de los nuevos antagonistas del TNF-alpha para el control de su enfermedad.