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30 Sept 2008

Técnicas de imagen, como las meigas, haberlas hailas. Pero esta bonanza en el desarrollo tecnológico no aporta manga ancha para su uso. Radiografía, ecografía, resonancia magnética y tomografía computarizada (TC) tienen unas indicaciones concretas en artritis reumatoide. El hecho de tener mayor sensibilidad no es un criterio único; el tipo de lesión también importa. Y por supuesto no hay que olvidar el ámbito económico: la TC, por ejemplo, ha demostrado una gran sensibilidad, pero es muy cara y a veces con otras técnicas es suficiente.

"La farmacoterapia en artritis reumatoide (AR) requiere un diagnóstico precoz", ha explicado Daniel Bernabéu, radiólogo del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, con motivo de la presentación del Atlas en Artritis Reumatoide realizado por el centro madrileño y Wyeth (ver DM del martes). Esto exige el empleo de todo el arsenal de herramientas que el reumatólogo tiene a su disposición.

Así, con la mediación del radiólogo, las técnicas de imagen son la tabla de salvación en artritis reumatoide para "retrasar o parar la progresión de las lesiones estructurales articulares", según Joan Maymó, de la Unidad de Artritis del Servicio de Reumatología del IMAS, en Barcelona. Pero, entre radiografía, ecografía, resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC), ¿cuál emplear para el diagnóstico y seguimiento de la patología?

La RADIOGRAFÍA se halla en plena evolución con los sistemas digitales, "pero la calidad obtenida con ellos aún no es la habitual", aclara Bernabéu. "Con esta técnica las formas blandas se ven de forma limitada. Pero su uso es muy habitual en la práctica diaria y en los ensayos clínicos por su bajo coste".

El efecto Doppler aporta un valor añadido a la ECOGRAFÍA, según el radiólogo de La Paz. "Además, es muy importante por su visión espacial. No obstante, su curva de aprendizaje representa un problema". También es útil para el diagnóstico diferencial: en un estudio de La Paz, a 47 pacientes con AR sin definir correctamente se cambió un 50 por ciento de los diagnósticos usando esta técnica, que también tiene gran valor para observar tendones, según Eugenio de Miguel, también radiólogo del hospital madrileño.

En el caso de la RESONANCIA MAGNÉTICA, la sinovitis y las erosiones óseas son más sensibles y es posible la detección del edema óseo. Entre sus contraindicaciones se encuentra "la presencia de marcapasos y otras relativas, como la claustrofobia y las prótesis metálicas de más de diez años. Asimismo, tiene un alto coste y es más invasiva por el uso del gadolinio", enumera Mar Tapia, del Servicio de Radiología de La Paz. Todo esto se contrarresta con la sensibilidad y con la no producción de radiación ionizante, como sí ocurre con la TC.

"El empleo de la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA aún debe validarse", explica Bernabéu. Su uso es muy limitado y su papel puede aumentar en la planificación quirúrgica. "Antes no aportaba nada a la radiografía, pero esto ha cambiado con los escáneres multidetectores, la multiplicidad de cortes y las reconstrucciones en 3D". Su validez se encuentra en el diagnóstico precoz, en la monitorización de ensayos clínicos y en la ayuda de la elección del tratamiento. Por el contrario, "emite radiación y es más caro", apunta Tapia.

Una vez contamos con los datos, podríamos dibujar una lista de pros y contras como las que diseñan los adolescentes para decidir la idoneidad de su pareja en las comedias románticas. Pero como ocurre en los filmes, no serviría para nada, ya que aún hay que atender a otros aspectos.

Consideraciones
Por ejemplo, De Miguel precisa que "cuando la ecografía tiene ventana aporta una mayor sensibilidad, pero cuando no es así es mejor la RM. Y la TC supera a todas en sensibilidad". Pero no se confíen, Tapia demuestra que no es tan simple: "La TC tiene menos sensibilidad que la RM y los ultrasonidos para detectar cambios en tejidos blandos".

"La radiografía detecta signos tardíos de la actividad; por eso se necesitan otras técnicas para un diagnóstico precoz", cree Concepción Castillo, del Servicio de Reumatología de La Paz, que simplifica las cosas: "No todos los pacientes necesitan todas las técnicas. Radiografía y ultrasonidos suelen emplearse en el manejo de la práctica clínica. En un inicio de la AR se puede valorar el uso de la resonancia magnética, pero suele bastar con los ultrasonidos. La TC se emplea para valorar erosiones en fase más avanzada y plantear reconstrucciones quirúrgicas de deformidades". De Miguel le apoya: "Hay que hacer lo que hay que hacer, siempre tendiendo hacia el menor gasto".

Maymó aporta su granito de arena: "Resonancia magnética, ecografía y tomografía computarizada cuentan con un campo muy importante en investigación y ensayos clínicos, pero en la práctica clínica aún está por definir".

Ahora, además de datos, tenemos comparaciones. Sólo queda decidir la técnica, recordando que en esta decisión no puede quedar fuera ninguna variable.

David Rodríguez Carenas
DIARIO MÉDICO, 26/09/2008