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20 Novi 2009

Más de dos millones y medio de mujeres españolas sufren osteoporosis, pero cerca de la mitad no cumple con el tratamiento. Además de solucionar el problema del cumplimiento terapéutico, los participantes en un debate organizado por Diario Médico señalan la necesidad de un cambio en el modelo asistencial: el SNS español está basado en la atención a agudos pero olvida que el 70 por ciento del gasto lo causan los crónicos.

La lucha contra la osteoporosis debe comenzar mucho antes de que el enemigo ataque. Cada vez hay más y mejores armas para abordar la enfermedad, pero no sólo los médicos deben presentar batalla: pacientes, gestores sanitarios, políticos y educadores deben unirse a un ejército que ha de contar con una primera línea defensiva formada por la formación y la prevención. En este punto radica el principal punto débil, ya que el arsenal de segunda línea, capitaneado por el diagnóstico y el tratamiento, es mejor cada año.

Con el objetivo de poner sobre la mesa las necesidades en el abordaje de la osteoporosis, DM ha reunido con la colaboración de Amgen, a cuatro especialistas en su manejo. Manuel Díaz Curiel, del Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Metabólicas Óseas de la Fundación Jiménez Díaz, en Madrid; Carmen Valdés, coordinadora del Grupo de Trabajo en Osteoporosis de Semergen; Javier del Pino, del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Salamanca, y Esteban Jódar, jefe de Endocrinología y Nutrición del Hospital Quirón, de Madrid, han debatido las bases teóricas para un mejor modelo asistencial. Ahora sólo faltaría llevarlo a la práctica.

La prevención es el punto de partida. Hay que fomentar la educación desde los colegios y lograr más implicación de las autoridades.

VISIÓN GENERAL

Manuel Díaz Curiel: La incidencia y prevalencia van en aumento. Hace diez años había en España 2,5 millones de mujeres y 800.000 hombres afectados, excluyendo a fracturados. Seguirán creciendo por el envejecimiento de la población, lo que supone un gran coste personal y sanitario. Las autoridades son las que más cortas se quedan en el abordaje de la patología.

Carmen Valdés: La atención primaria está cogiendo el testigo. Debemos estar al día, como en el resto de patologías sistémicas.

Javier del Pino: No se están haciendo todo lo necesario, tanto desde el punto de vista preventivo como diagnóstico y terapéutico. La repercusión social debe ser un punto de inflexión.

España tiene un modelo sanitario basado en la atención a procesos agudos que olvida las patologías crónicas, que se llevan el 70 por ciento del gasto.

Esteban Jódar:
Hay pocos campos de la medicina en los que la explosión de conocimiento haya sido tan importante. En las mejoras ha sido clave un acceso más amplio a los densitómetros: en España fueron famosos Los primeros 14, y ahora hay más de 600.

PREVENCIÓN

M.D.C.: Hay que hacer énfasis en la información de tres factores fundamentales. La nutrición es clave; hoy día no se aporta todo el calcio necesario, ni se alcanzan niveles adecuados de vitamina D, cuya importancia se ha olvidado de forma injusta. El ejercicio físico es fácil de hacer y no requiere mucho gasto sanitario. Y los factores tóxicos, como el tabaco, ya tienen suficientes pruebas en contra.

Los biológicos mejorarán la terapia individualizada; los inhibidores de la vía RANK son una de las opciones mejor valoradas

E.J.: La alimentación resulta especialmente importante. En la actualidad se toma un vaso de algún lácteo por cada tres de refrescos, cuando hace 15 años la proporción era la contraria. Y hemos olvidado la vitamina D; introducir suplementos puede ser una buena idea, como se hace en la mayoría de países del norte de Europa. No olvidemos que quemar 2.000 kilocalorías a la semana en mayores de 65 reduce un 30 por ciento la mortalidad global.

M.D.C.: También se echa de menos que el plan de prevención de osteoporosis esté en la agenda de las autonomías, ya que pese a muchos esfuerzos sólo la Comunidad Valenciana lo ha tomado por bandera.

C.V.: Ojalá otras comunidades imiten a Valencia. En primaria hay mucha presión asistencial, pero habría que dedicar tiempo a hacer, por ejemplo, encuestas dietéticas y de modo de vida. Nos encontramos con mala nutrición, problemas de anorexia nerviosa... Hemos ganado en estado del bienestar, pero ahora casi no nos movemos.

Javier del Pino: "¿Cuándo usar el FRAX? No en jóvenes con poco riesgo, ni en osteoporóticos ya fracturados. Pero es muy útil en no fracturados con masa ósea baja"

J.D.P.:
Creo que hay que enfocar la prevención de forma más amplia. La formación es el punto de partida para mejorar los hábitos saludables, por lo que la situación no sólo compete a los ámbitos sanitarios, sino también a la educación. Igual que se lleva el deporte al colegio, la educación nutricional también debe aparecer. Y hay que dar un paso más en las estructuras sociales. Para prevenir caídas, la organización del domicilio y la arquitectura urbana son muy mejorables.

M.D.C.: Con respecto a la educación, ya se ha intentado introducir en colegios. Pero se ha chocado con cierta reticencia del profesorado, que necesita tiempo y formación. Hay un problema logístico, pero hay que solucionarlo porque los colegios son el mejor sitio para sembrar. Hay que cambiar estructuras políticas.

Carmen Valdés: "El cumplimiento terapéutico es un gran problema. Tras la consulta, muchos pacientes ni acuden a la farmacia: uno de cada dos no compra el fármaco"

E.J.:
Efectivamente, las autoridades tiene que implicarse más, y el País Vasco puede ser un buen ejemplo: hace unas semanas su consejero de Sanidad reconocía que las patologías crónicas causan la mayor parte del gasto sanitario. Pero nuestro sistema sanitario está montado sobre la atención a procesos agudos, discontinuos. Esto provoca una falta de seguimiento en pacientes crónicos, como los osteoporóticos: tras una fractura, el paciente desaparece.
Las llamadas de atención, el hay que hacer algo, el hay que tomar la medicación, ya no funcionan: nos empecinamos en repetir el modelo. En Estados Unidos hay planes de seguros de manejo dirigido con tres escalones: en el de riesgo bajo, una teleoperadora contacta con el paciente para recordarle la necesidad de tomar la medicación; en el intermedio, esta atención aumenta y, en el superior, una enfermera sigue los casos de muy alto riesgo. Con estas iniciativas la supervivencia aumentaría un 20 por ciento. En España el modelo de atención a patologías crónicas no funciona: algún día los políticos lo comprenderán.

DIAGNÓSTICO

Esteban Jódar: "No olvidemos que el médico no es un ser superior ni un faro de sabiduría que ilumina al paciente: hay que comunicarse con él de igual a igual"

C.V.:
La osteoporosis ha estado mal diagnosticada y desatendida en primaria por la falta de acceso a pruebas diagnósticas. La situación ha mejorado y, además, si hay dudas con los factores de riesgo se pueden utilizar tablas que añaden eficiencia al pedir una prueba.

J.D.P.: Hay que clasificar a los pacientes según el riesgo en tres grupos. Pacientes sin osteoporosis pero con riesgo para desarrollarla; osteoporóticos sin fractura, y osteoporóticos fracturados. El FRAX es una herramienta imperfecta, pero permite mejoras. La DEXA es la única que realmente sirve: es la más validada y una referencia. Las otras densitometrías sólo tienen un uso para buscar qué pacientes tienen una masa ósea más baja en determinadas poblaciones.

Manuel Díaz Curiel: "Se echa de menos que el plan de prevención de osteoporosis esté en agendas autonómicas; sólo la Comunidad Valenciana lo ha tomado por bandera"

E.J.:
Hay alternativas a la densitometría, pero cuidado. Utilizar la tomografía a menudo, como seguimiento, sería una barbaridad; y los ultrasonidos dan muchos datos, pero no es una técnica adecuada.

M.D.C.: Es necesario optimizar recursos. Hay pacientes con fractura de fragilidad que quizá ni requieran densitometría. El problema es a quién realizar la prueba: el FRAX permite valorar el riesgo de fractura, pero sólo es útil cuando se le añade la densitometría.

E.J.: En los últimos años hemos sobretratado a personas con riesgo no demasiado alto en base a densitometrías. Seamos claros: hay problemas en el diagnóstico y se puede hacer mucho más para identificar el riesgo real del paciente. Los profesionales más cercanos a la osteoporosis quizá no se beneficien tanto del FRAX, pero esta técnica aporta mucho para médicos no expertos, como los de primaria: es extraordinariamente informativa.

C.V.: La ventaja del FRAX es que homologa: señala a todo el mundo cómo actuar. En primaria todos los médicos saben lo que es, igual que un test de Framingham. Es un gran respaldo.

M.D.C.: Aun así, creo que no se puede aplicar el FRAX a todos los pacientes que llegan a consulta. No me lo planteo como arma rutinaria de acción, sí como medio complementario.

J.D.P.: Hay que saber a quién aplicarla. El FRAX no tiene cabida en pacientes jóvenes con poco riesgo de fractura, ni en pacientes osteoporóticos con fractura. Pero sí en un grupo intermedio de pacientes sin fractura, con masa ósea baja con o sin osteoporosis.n

TRATAMIENTO

M.D.C.: La eficacia la mide el uso farmacológico, y no valen novedades que sólo alteren la masa ósea; los fármacos deben reducir las fracturas. El arsenal es abundante: bisfosfonatos, moduladores del receptor de estrógeno, THS, inhibidores de RANK (receptor activator of NF-KB), osteoformadores, fármacos de acción dual...

C.V.: Y todos ellos son fáciles de manejar desde AP: el médico está cómodo y seguro. El problema viene cuando el paciente sale de la consulta: uno de cada dos ni siquiera compra el medicamento: lo que firmamos no llega ni a la farmacia.

M.D.C.: El incumplimiento alcanza el 50-60 por ciento de los casos. Hay que conectar con el paciente, mejorar su formación, porque no considera grave una enfermedad que sí lo es: de ello depende el éxito terapéutico.

J.D.P.: El problema en el cumplimiento es el sistema. En un modelo en el que priman los crónicos no se puede tirar dinero en tratamientos ineficaces o que no se apliquen. Hay que invertir en rentabilidad.

E.J.: Hay que asumir que ningún fármaco acaba con las fracturas ni cura la enfermedad. Y es de cajón: sólo son eficaces si te los tomas. No debemos olvidar que los médicos no somos seres superiores ni faros de sabiduría que iluminan al paciente: hay que comunicarse con él de igual a igual.

M.D.C.: De hecho, la encuesta Osteolink señala ese problema de comunicación. Médico y paciente no ven igual la enfermedad; el profesional cree que más de un 60 por ciento cumple con el tratamiento, pero sólo un 30-40 por ciento lo hace.

C.V.: Nos enfrentamos a pacientes pluripatológicos. No sólo son osteoporóticos, sino obesos, diabéticos, hipertensos. Están polimedicados, por lo que reducir la dosis es el principal reto para mejorar el cumplimiento.

J.D.P.: Hoy día estamos viendo la osteoporosis como una entidad única, pero con el tiempo seremos capaces de crear subgrupos terapéuticos. Los fármacos biológicos, como los que se dirigen a la vía RANK, serán vitales para conocer la respuesta terapéutica según las características de cada afectado.

E.J.: Estos inhibidores de RANK inauguran una nueva vía: es una diana que permite más especificidad. A partir de ahora no preocupará sólo la pérdida de masa ósea, también la pérdida de músculo asociada al envejecimiento. Además, conoceremos mejor los anabólicos, que ahora están muy restringidos, y habrá más terapias combinadas. La guinda será algo a lo que le tengo cierto respeto: la farmacogenética marcará la medicina.

LOS PRONÓSTICOS

Como colofón, los participantes han puesto en unas pocas palabras lo que esperan del futuro en el abordaje de la patología. Es una breve descripción de un futuro esperanzador.

"Se puede prevenir"

Manuel Díaz Curiel no duda de que es posible prevenir la enfermedad, pero cree que se necesitan tres apoyos: diagnóstico precoz, terapia individualizada y cumplimiento terapéutico.

"Un futuro enriquecedor"

Carmen Valdés cree que la osteoporosis disfruta de una de las mejores investigaciones de la medicina, por lo que asegura que el futuro deparará novedades muy positivas.

"De la infancia al final de la vida"

Javier del Pino aboga por un mejor conocimiento para seleccionar pacientes en riesgo: las terapias individualizadas serán la referencia. Además, apunta que la osteoporosis hay que trabajarla desde la infancia hasta el final de la vida.

"La educación sanitaria, clave"

Esteban Jódar cree que invirtiendo en educación sanitaria, y gracias a la investigación, será posible pensar en que se puede acabar con la enfermedad.

D. José A. Plaza
Diario Médico, 18 de noviembre de 2009
Con la colaboración de : AMGEN