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07 Dicie 2017

JOSEF SMOLEN, DEL HOSPITAL HIETZING; El especialista del centro vienés, presidente de la asociación europea Eular entre 2003 y 2005, revisa algunas claves del abordaje actual de la artritis reumatoide.

La artritis reumatoide (AR) afecta a entre el 0,5 y el 1 por ciento de la población mundial. El pico de aparición de esta enfermedad se sitúa entre la cuarta y la sexta década de la vida y es entre dos y tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. Además, puede destruir las articulaciones bastante rápido, si no se trata adecuadamente, lo cual puede no solo causar discapacidad o deterioro de la función física, sino que también puede llevar a una reducción de la calidad de vida y a un descenso de la participación en actividades cotidianas del ámbito social y, obviamente, del laboral.

Según comenta Josef Smolen, jefe de la Unidad de Medicina del Hospital Hietzing de Viena, en una entrevista a su paso por Madrid donde ha impartido un curso de actualización a sus colegas reumatólogos, "los datos que tenemos sugieren que, en diez años, el 50 por ciento de los pacientes con AR no pueden trabajar. Con los nuevos tratamientos, los pacientes van mucho mejor y sí pueden mantener su capacidad laboral durante más tiempo. No podemos revertir la situación en la que se encuentra el paciente, pero podemos prevenir el daño si empezamos el tratamiento de manera precoz porque todo, y también la destrucción articular, necesita tiempo para desarrollarse".

Los principales tratamientos actuales son los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), cambian el curso de la enfermedad y pueden ser usados en combinación con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para reducir dolor y la inflamación, pero sin frenar el deterioro articular. "Desde esta perspectiva, es importante empezar a utilizar rápidamente los FAME y, cuando el tratamiento comience a funcionar, es posible que ni siquiera sean necesarios los analgésicos. Por eso, el principal fármaco para la AR es el metotrexato (MTX). Es muy efectivo y algo que deberíamos tener en cuenta es que, en estudios previos, MTX demostró ser tan bueno como los fármacos biológicos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en monoterapia, lo que significa que es el MTX lo que les da a los fármacos biológicos su eficacia.

A veces, los pacientes creen que la culpa de no percibir mejoras con otro tratamiento es culpa del MTX, pero la realidad es que, ante el fallo de MTX, es mejor añadir otro fármaco a MTX que utilizar un biológico en monoterapia", afirma el que fuera también presidente de Eular entre 2003 y 2005. De hecho, Smolen no recomienda administrar los fármacos biológicos sin MTX: "Hay médicos que lo hacen, pero no es adecuado; no es tan efectivo ni en términos de reducción de la actividad inflamatoria ni en términos de reducción del daño articular".

Sobre las diversas necesidades terapéuticas no cubiertas, destaca que el "objetivo que queremos alcanzar hoy es la remisión total de la actividad de la enfermedad y, con cada fármaco, logramos entre un 10 y un 20-25 por ciento más de pacientes en remisión. Hoy día, probablemente existan entre un 30 y un 50 por ciento de pacientes que no están en el estado ideal de remisión de la enfermedad".

El especialista alude a las principales novedades terapéuticas: "Por un lado, tenemos MTX y varias moléculas similares. Además, están los agentes biológicos que se dirigen a moléculas de la superficie celular o moléculas solubles como TNF o interleucina 6. Y, por último, también tenemos los FAME sintéticos dirigidos, los agentes más nuevos que se han unido al armamento de FAME que tenemos contra la AR. Los biológicos son inyectables, ya sea vía intravenosa o subcutánea, pero estos nuevos fármacos se pueden tomar oralmente y actúan en el interior de la célula, interfiriendo en la activación de la señalización celular. Así, ahora tenemos una nueva clase de fármacos que al menos son igual de efectivos que los biológicos, así que cumplen lo que comentaba antes: un nuevo fármaco que ofrece a un nuevo grupo de pacientes la oportunidad finalmente de mejorar su situación".

Dentro de esos nuevos fármacos, Smolen ha participado en el ensayo RA-Beacon, con baricitinib. "El resultado principal es que, en pacientes que han fracasado a un fármaco biológico, hay todavía eficacia con un nuevo fármaco. Incluso en pacientes que han fracasado a más de un fármaco biológico, este fármaco es eficaz. Y cada vez tenemos más pacientes así porque las mejorías obtenidas con estos primeros FAME biológicos datan del año 2000, eran anti-TNF, y entonces llegaron varios tipos más de biológicos (anti-IL6, anti-CD20, entre otros). Con cada vez más principios activos durante estos años, había también cada vez más pacientes que finalmente no respondían de manera adecuada a ellos. Por eso, es importante que un fármaco nuevo pueda inhibir la actividad de la enfermedad incluso en pacientes que han fracasado a uno o más principios activos y este es el caso de baricitinib y tofacitinib. Dicho esto, cuanta más experiencia tienen los pacientes con estos fármacos y a cuantos más fármacos hayan fracasado, menor será la respuesta. Así, si empiezas a tratar a los pacientes muy pronto, encontrarás pacientes que respondan a todo y cuanto más vayas a pacientes que han fracasado a terapias múltiples, más fácil será encontrar pacientes resistentes o refractarios a los tratamientos o refractarios. Es por eso por lo que necesitamos más tratamientos, porque siempre hay alguien que fracasa al tratamiento. Espero que para 2025 no tengamos pacientes con la enfermedad activa nunca más porque dispongamos de tantos fármacos nuevos que seamos capaces de obtener buenos resultados para todos y cada uno de los pacientes con AR"

DIARIO MÉDICO
Redacción 05/12/2017